COA-Chirurgie

In Nederland wordt per jaar bij ongeveer 13.000 mensen de diagnose dikke darmkanker of  endeldarmkanker gesteld. Naarmate de leeftijd vordert, is de kans één op twintig om darmkanker te krijgen. Meestal ontstaat dit in de leeftijd van 50 tot 75 jaar. Deze vorm van kanker komt doorgaans vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Darmkanker ontstaat vanuit een poliep, een soort bloemkoolvormige uitstulping in de binnenkant van de darm. Meestal komt deze kanker voor in de laatste 50 centimeter van de dikke darm. Er bestaan erfelijke vormen van darmkanker waardoor het soms noodzakelijk is om hier meer onderzoek naar te doen. Ook zijn er risicofactoren voor het ontstaan van dikke darmkanker zoals de consumptie van veel rood vlees, te weinig vezels, te weinig lichaamsbeweging, roken en overgewicht.

In het begin geeft darmkanker weinig klachten. Eén van de klachten is en kan in een later stadium tot vermoeidheid leiden. Als een tumor groter wordt blokkeert deze de ontlasting.

Het hebben van bovengenoemde klachten betekent niet automatisch dat er sprake is van darmkanker.  Het bevolkingsonderzoek naar darmkanker speelt hier een belangrijke rol in. Hierbij wordt gekeken of er bloed, niet zichtbaar voor het blote oog, in de ontlasting zit. Ook kunnen poliepen voor bloed in de ontlasting zorgen. Als er bloed in de ontlasting zit, wordt men uitgenodigd voor colonoscopie. Hierbij wordt met een flexibele camera via de anus in de darm gekeken. Als kanker van de dikke darm of endeldarm gevonden wordt, zal er een scan gemaakt worden om te zien of er uitzaaiingen zijn.

De kans op genezing van darmkanker is groter als de kanker in een vroeg stadium behandeld wordt. Daarom is het belangrijk de tumor in een vroeg stadium te lokaliseren. 

In een vroeg stadium kan een poliep of darmkanker vaak door middel van een colonoscopie verwijderd worden. Als de darmkanker uitgebreider is of niet met de colonoscoop verwijderd kan worden, wordt een operatie voorgesteld. Deze operatie vindt meestal plaats door middel van een kijkoperatie. Bij een kijkoperatie krijgt de patiënt meestal vier of vijf kleinere sneetjes in de buik voor het inbrengen van de instrumentaria. Eén van die sneetjes wordt tijdens de operatie groter gemaakt om de darm met daarin de tumor te verwijderen.

Omdat het opereren van endeldarmkanker complex is, worden deze operaties doormiddel van een ROBOT uitgevoerd in het MUMC+.

Bij elke operatie kunnen er problemen ontstaan zoals een nabloeding of een wondinfectie. Als er een deel van de darm verwijderd wordt, moeten de achtergebleven uiteindes weer aan elkaar gehecht worden. Als dit niet goed geneest kan er lekkage van ontlasting in de buikholte optreden. Dit heet een naadlekkage en komt voor bij vijf à vijftien procent van alle operaties. Eén van de belangrijkste oorzaken van naadlekkage is slechte doorbloeding van de darm ter plaatse van de naad.

De behandeling van een naadlekkage bestaat doorgaans uit een nieuwe spoedoperatie. Als het dan niet meer mogelijk is om een nieuwe naad te maken, wordt er een stoma aangelegd. Bij een stoma wordt het uiteinde van de darm door de buikspieren en buikhuid naar buiten geleid. De ontlasting wordt dan opgevangen in een zakje dat rondom de uitgeleide darm wordt bevestigd. Naadlekkage treedt meestal op binnen vier tot zes dagen na de operatie. Daarna is de darm goed aan elkaar gegroeid en kan er in principe geen lekkage meer plaatsvinden. 

Bepaalde patiënten hebben een verhoogd risico op naadlekkage. Dit zijn onder andere mannen, patiënten met een slechte conditie, patiënten met overgewicht en patiënten die roken. Als de kans op naadlekkage bij een individuele patiënt hoog is of de gevolgen van een naadlekkage te gevaarlijk zouden zijn, kan de patiënt in overleg met zijn of haar chirurg besluiten om geen naad aan te leggen maar meteen te kiezen voor een stoma.

Als de patiënt in goede conditie verkeert voor de operatie dan is er minder kans op complicaties en zal er een sneller herstel zijn. Ook is een laag bloedgehalte (hemoglobine) niet gunstig voor de uitkomsten van de operatie. Daarom controleren de chirurgen dit voor de operatie en behandelen dit indien nodig.

Sporten onder begeleiding van een fysiotherapeut voor de operatie zorgt voor het optimaliseren van de conditie. De chirurgen screenen de conditie van de patiënt als deze een operatie moet ondergaan. Zij hebben contact met fysiotherapeuten, die samen met de patiënt ervoor zorgen dat de conditie voor de operatie verbeterd wordt als dat nodig is.

Stoppen met roken is ook heel belangrijk. Zelfs kortstondig voor de operatie. Door roken gaan de haarvaatjes (kleinste bloedvaten) dicht en gaat er geen zuurstof naar de wonden die zuurstof hard nodig hebben om goed te genezen. Als de patiënt moeite heeft met het stoppen voor de operatie kan deze terecht bij de ‘Stoppen met roken poli’.

Tumoren  worden door middel van een inwendige onderzoek met een flexibele camera (coloscoop) opgespoord. Momenteel wordt er in het ziekenhuis gewerkt aan de ontwikkeling van de e-nose. Dit is een elektronische neus die in de uitademingslucht van patiënten kanker kan detecteren. Dit zal in de toekomst een uitkomst bieden ter vervanging van het inwendige onderzoek en kan de last van het bevolkingsonderzoek beperkt worden zodat er meer mensen meedoen.

De chirurgen van het MUMC+ werken nauw samen met de Maastro-kliniek (bestralingscentrum) en proberen uit te zoeken waarom sommige tumoren beter reageren op bestraling dan anderen. Eén van de speerpunten is de Wait-and-See studie. Dit gebeurt in samenwerking met het NKI-AvL te Amsterdam. Hierbij wordt onderzoek gedaan naar één groep patiënten met een endeldarmtumor die niet meer geopereerd hoeft te worden na een behandeling met chemotherapie en bestraling. Het doel is om meer patiënten te genezen zonder operatie.

Operaties aan endeldarmkanker zijn complex. Daarnaast kunnen de gevolgen van de voorbehandeling (bestraling, eventueel samen met chemotherapie) in combinatie met de operatie zelf voor complicaties zorgen. Deze complicaties kunnen bestaan uit plasklachten of seksuele klachten, zoals erectiestoornissen. Er wordt getracht deze te verminderen door ROBOT-operaties uit te voeren, omdat hierdoor de desbetreffende zenuwen goed zichtbaar zijn en niet beschadigd worden.

Wij zijn een verwijscentrum voor complexe endeldarmoperaties voor uitgebreide endeldarmkanker. Dit betekent dat bij dit soort operaties verschillende andere organen behandeld moeten worden om de tumor in zijn geheel te verwijderen. Daardoor kan het herstel van een dergelijke wond lastig zijn.

Hier staan samenwerken, optimalisatie en onderzoek centraal. Dagelijkse controles, fysiotherapie en aangepaste voeding dragen bij tot een snel herstel. Om de zorg te optimaliseren wordt er veelvuldig onderzoek verricht en samengewerkt met andere divisies. De begeleiding van patiënten in dit traject wordt gedaan door de coloncare verpleegkundigen.

Er is sprake van reflux als er voedsel vanuit de maag terugstroomt in de slokdarm door een defecte klep tussen de slokdarm en de maag. Reflux is de medische term voor brandend maagzuur. Ongeveer tien procent  van de bevolking heeft wel eens last van reflux.  

In de maag is veel maagzuur aanwezig. De wand van de maag is bestand tegen dit zuur, echter de wand van de slokdarm niet. Als er maagzuur terugstroomt naar de slokdarm veroorzaakt dit pijn en kunnen er wondjes in de slokdarm ontstaan. Een gevolg hiervan is pijn achter het borstbeen. In sommige gevallen loopt het zuur vanuit de maag zo ver terug dat de patiënt dit in de mond proeft. Door het gebruik van een maagzuurremmer wordt de maaginhoud geneutraliseerd. Dit vermindert de pijnklachten achter het borstbeen.

Ongeveer tien procent van de bevolking gebruikt dagelijks een maagzuurremmer. Langdurig gebruik van de zogenaamde PPI’s (omeprazol, pantozol, esomeprazol, losec, ed.) kan leiden tot een vitaminetekort en met name een tekort aan vitamine B12. Daarom wordt het aangeraden om naast PPI’s multivitaminen in te nemen en bij langdurig gebruik een keer het B12-gehalte in het bloed te laten controleren. Een tekort aan B12 kan het beste worden aangevuld door toediening van injecties.

De twee meest voorkomende operaties zijn de Nissen- en de Toupetoperatie. Deze operaties vinden meestal door middel van een kijkoperatie plaats. De patiënt krijgt dan vier of vijf kleine sneetjes boven in de buik. De bovenkant van de maag wordt daarbij rondom de slokdarm gedraaid en vastgemaakt. Ook wordt bij deze operatie het te grote gat in het middenrif gecorrigeerd. De slokdarm loopt door de borstkas de buikholte in door een opening in het middenrif. Als deze opening te wijd is, is er sprake van een middenrifbreuk of hernia diafragmatica. Hierdoor kan maaginhoud ook terugstromen naar de slokdarm. Deze opening wordt tijdens een operatie hersteld met enkele niet-oplosbare hechtingen. Als de opening te groot is, wordt er soms naast het herstel met hechtingen een chirurgisch matje ter versteviging gebruikt.

Het is van belang om vóór de operatie in kaart te brengen of de slokdarm voldoende knijpbewegingen maakt. Dit wordt gemeten door middel van een manometrie-onderzoek. Hierbij krijgt de patiënt een slangetje in de neus gebracht en moet hij of zij gedurende twintig minuten steeds een slokje water drinken waarbij de knijpbewegingen van de slokdarm worden gemeten. Als de knijpbeweging te beperkt is, wordt gekozen voor de Toupet fundoplicatie. Als de knijpbeweging matig is, is het beter geen fundoplicatie te doen maar in overleg met een maag-darm-leverarts te kijken naar medicijnen die kunnen helpen om de knijpbewegingen te optimaliseren. Magnesium, metoclopramide en domperidon zijn voorbeelden van dergelijke medicijnen. Ook wordt er een impedantiemeting verricht. Hierbij wordt gekeken of de patiënt tijdens het eten veel lucht inslikt en mee de maag inneemt (aerofagie). De meting gebeurt door een kastje dat 24 uur gedragen moet worden en via een slangetje dat via de neus de slokdarm in gaat. Deze slang bevat sensoren die gal, lucht en zuur meten.  Als wordt gemeten dat er veel lucht naar de maag gaat,  wordt doorgaans gekozen voor een behandeling door een logopedist. Deze leert de patiënt op een correcte manier te eten zodat er geen overmatige lucht mee naar de maag gaat tijdens het eten.  

Na de operatie moet de patiënt rekening houden met drie mogelijk nadelige gevolgen. Ten eerste kan de draai van de maag om de slokdarm te strak zijn waardoor het eten niet meer goed de maag inzakt. Daarom is de eerste drie weken na de operatie een vloeibaar dieet wenselijk. Ook kan het zijn dat boeren moeilijk wordt na de operatie. De patiënt kan dan last krijgen van een onaangenaam opgeblazen gevoel in de buik.  De lucht moet dan via de maag en darmen het lichaam verlaten. Tot slot kan er bij één op de vijf patiënten die een fundoplicatie ondergaan, een beschadiging van de zenuw naar de maag en darmen optreden, de zogenaamde nervus vagus. Als deze zenuw beschadigd wordt, functioneert de sluitspier onderaan de maag (pylorus) niet meer. Daardoor ontstaat er een sterk vertraagde voedselvertering in de maag en ervaart de patiënt een onaangenaam opgeblazen gevoel.

Als de patiënt de bovengenoemde behandelingen te ingrijpend vindt, kan hij dagelijks zuurremmers innemen. Maar deze helpen echter niet bij hernia diafragmatica. Daarnaast bestaan er alternatieve ingrepen met minder kans op nadelige gevolgen, maar vaak ook minder effectief tegen maagzuur. De meest gewaardeerde is de GERDX-behandeling. Deze wordt echter in Nederland nog niet vergoed. Kortom, er zijn op dit moment nog geen goede alternatieve behandelingen beschikbaar in Nederland.  

Meer informatie over reflux is te zien op de website van Surgeons of Tomorrow: https://www.surgeonsoftomorrow.com/reflux/. 

Verklevingen zijn stevige strengen of vliezen van (bind)weefsel in de buikholte. Door deze verklevingen kunnen darmen en organen aan elkaar vast komen te zitten. Na een operatie in de buik kan dit ontstaan bij acht van de tien patiënten. Deze verklevingen kunnen allerlei complicaties veroorzaken. Zo kunnen darmen afgeklemd worden en  daardoor vindt er geen doorgang van de darminhoud meer plaats. Hiervoor is in de meeste gevallen een spoedoperatie noodzakelijk. Verklevingen kunnen er ook voor zorgen dat de ontlasting niet optimaal is of dat er buikklachten ontstaan. Door verklevingen in de eierstokken kunnen vrouwen met een zwangerschapswens niet zwanger worden.

De kans op het ontwikkelen van verklevingen is aanwezig na iedere buikoperatie. Na een open buikoperatie is de kans op het krijgen van verklevingen iets groter dan na een kijkoperatie. Maar ook de duur van een operatie heeft invloed op het ontwikkelen van verklevingen. Hoe langer de operatie duurt, hoe groter de kans op verklevingen. Daarnaast speelt  de samenstelling van de bacteriën in de buik een vermoedelijke rol in dit proces.

Een kijkoperatie was tot 2016 de enige manier om verklevingen vast te stellen. Sinds 2016 kan dit ook via een MRI-scan en meer specifiek de cine-MRI. Op deze manier kan de medisch specialist zien waar de darmen aan elkaar kleven.  Deze scan wordt in Nederland enkel gedaan in het MUMC+ en het Radboud UMC. Momenteel wordt door het Maastricht UMC+ en het Radboud Universitair Medisch Centrum ook onderzoek gedaan naar het ontstaan en voorkomen van verklevingen.

In het geval van ernstige verklevingen kan het zijn dat de ontlasting niet meer doorloopt. Daarom is  een spoedoperatie nodig. Deze operatie is niet zonder risico’s. Als de darmen erg verkleefd zijn, kan tijdens het losmaken van de darmen een gaatje in de darmwand ontstaan. De chirurg zal dit meteen dichtmaken, maar in sommige gevallen is dit stuk darm zo broos geworden, dat dit moet worden verwijderd. Als twee stukken darm aan elkaar aangesloten moeten worden is er bij één op de tien personen altijd een risico op lekkage. In uitzonderlijke gevallen moet er dan een stoma aangelegd worden. Een stoma is een kunstmatige uitgang in de buikwand voor ontlasting en wordt aangelegd wanneer de ontlasting niet op een natuurlijke manier functioneert. Een stoma kan zowel tijdelijk als blijvend van aard zijn.

Meer informatie over verklevingen/adhesies is te zien op de website van Surgeons of Tomorrow: https://www.surgeonsoftomorrow.com/verklevingen/.

Sarcomen zijn kwaadaardige tumoren van de weke delen in het lichaam. Ze kunnen ontstaan in vetweefsel, bindweefsel, spierweefsel, bloedvaten, etc., maar ook in bot- of kraakbeen. Omdat deze weefsels overal in het lichaam voorkomen, kunnen sarcomen ook overal in het lichaam ontstaan. Ze komen het vaakst voor ter hoogte van de ledematen en in wat mindere mate in de buikholte, borstholte, ter hoogte van de borstwand of in het hoofd- halsgebied. Binnen de groep van de sarcomen bestaan meer dan 50 verschillende types. Hoewel sarcomen in zoveel verschillende weefsels in het lichaam kunnen ontstaan, zijn ze zeldzaam. Minder dan één procent van alle kankersoorten in Nederland zijn sarcomen.

De oorzaak van een sarcoom is in veel gevallen niet bekend. In een kleine groep patiënten is er een erfelijke oorzaak, zoals bijvoorbeeld het Li-Fraumeni-syndroom of neurofibromatose.

Omdat sarcomen zo weinig voorkomen is de zorg voor patiënten met een kwaadaardige wekedelentumor gecentraliseerd in zes expertisecentra in Nederland. Het Maastricht UMC+ is één van deze expertisecentra dat goede zorg aan sarcoompatiënten levert.

Iedere week vindt binnen het MUMC+ een gezamenlijk overleg plaats over alle patiënten in de regio bij wie een sarcoom wordt vermoed of bij wie de diagnose van een sarcoom is gesteld. Hier wordt beslist welke onderzoeken nodig zijn om een correcte diagnose te stellen en wordt voor iedere patiënt het beste behandelplan opgesteld. Aan dit overleg nemen chirurg-oncologen, bestralingsartsen, internist-oncologen, radiologen, pathologen, plastisch chirurgen en een gespecialiseerd verpleegkundige deel. Sarcomen worden behandeld met chirurgie al dan niet gecombineerd met radiotherapie of chemotherapie. De verschillende mogelijkheden worden voor iedere specifieke patiënt overwogen.  In het gezamenlijk overleg (MDO) wordt ook beslist of een patiënt in een regionaal ziekenhuis behandeld kan worden of in het MUMC+. Botsarcomen worden niet behandeld in het MUMC+, maar verwezen naar één van de vier centra voor bottumoren in Nederland.

Klik hier voor kennismaking van het behandelteam van de sarcomen in het Maastricht UMC+: https://oncologie.mumc.nl/kankersoorten/weke-delen-tumoren/behandelteam

Meer informatie over deze tumoren is te zien op de website van het Patiëntenplatform Sarcomen: https://www.patientenplatformsarcomen.nl/over-sarcomen/. Dit is een site met informatie over de verschillende soorten sarcomen en de behandelingen. Patiënten kunnen hier ook op terecht voor lotgenotencontact. 

https://oncologie.mumc.nl/kankersoorten/schildklierkanker